SCADENZA PRESENTAZIONE DOMANDE     30/08/2021

                    AL COMUNE DI SAN VITO

OGGETTO: Domanda di partecipazione al concorso per l’attribuzione di assegni di studio per gli studenti delle Scuole Pubbliche Medie Inferiori  (3° Media) e Superiori  Anno Scolastico 2021-2022 - Art. 7, lett. h) –       L.R. 31/84 .

Il/La sottoscritto/a:
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE	
	
INDIRIZZO N. CIVICO	
	
COMUNE DI RESIDENZA	
	CAP	
	PROV	
	
TELEFONO	
	CELLULARE	
	
EMAIL (obbligatorio)	

In qualità di (barrare la casella di interesse):
Studente/studentessa (se maggiorenne)                           Genitore del minore:                                                   
Legale rappresentante del minore:

COGNOME

		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA	
	
CODICE FISCALE		
INDIRIZZO N. CIVICO						
COMUNE DI RESIDENZA	
	CAP	
	PROV	

SCUOLA FREQUENTATA DALLO STUDENTE NELL’A.S. 2020/2021 (barrare la casella di interesse):
       SECONDARIA DI PRIMO GRADO (3^ media)
       SECONDARIA DI SECONDO GRADO
NOME DELLA SCUOLA ………………………………………………………………………………………………..
COMUNE SEDE DELLA SCUOLA ……………………………………………………………………………………
        SCUOLA PUBBLICA           SCUOLA PRIVATA PARITARIA
CLASSE FREQUENTATA                     1            2           3            4           5	

A TAL FINE DICHIARA:
 sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 46 (dichiarazione sostitutiva di certificazione) e dell’articolo 47 (dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) del DPR 445/2000 e s.m.i.: 
□	di essere consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazioni contenute nella presente richiesta e della conseguente decadenza dai benefici (artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i.);
□	che   l’ISEE   in   corso di validità del nucleo familiare   dello   studente   per il   quale viene   richiesto il contributo   è di € _______________________ ed è stato rilasciato in data __________________________ dall’Ente _______________________________;
□	di essere a conoscenza dell’informativa sul trattamento dei dati personali (Art. 13 Regolamento UE  2016/679 – GDPR ) riportata nel “Bando di concorso”;
□	di non essere beneficiario di analoga agevolazione per lo stesso anno scolastico presso altri Enti Pubblici; 
□	di informare per iscritto l’Amministrazione qualora sia stata presentata istanza per analoga agevolazione per lo stesso anno scolastico presso altro Ente Pubblico e sia stata accolta;
□	di autorizzare l’invio agli indirizzi sopra indicati di ogni comunicazione relativa al procedimento di assegnazione del contributo e di impegnarsi alla immediata comunicazione dei cambi di indirizzi;
□	di autorizzare l’accredito del contributo sul proprio conto corrente bancario o postale o sulla propria carta prepagata con il seguente Codice IBAN:
__________________________________________________________________________________________
                                                                                                        
 DICHIARA INOLTRE:
□	di essere iscritto nell’anno scolastico   2021/2022 alla classe _______  sez. ___ dell’Istituto ___________________________________;
□	che ha frequentato nell’anno scolastico 2020/2021  per la  1^ volta (cioè non ripetente) la classe _______  sez. ___ dell’Istituto ___________________________________ e allo scrutinio finale è stato dichiarato promosso/a senza alcun “debito formativo”  riportando i seguenti voti (la media non deve essere inferiore al sette):

Materie	Voto finale	

		

		

		

		

•	di trovarsi  nella seguente condizione sociale (Art. 3 del bando) _________________________________________________________________________________

          DATA                                                                                            FIRMA
____________________                                                        _______________________

Si allega alla presente:
□	fotocopia dell’attestazione dell’ISEE in corso di validità rilasciata ai sensi della normativa prevista dal DPCM del 5 dicembre 2013, n.159;
□	fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità;
□	fotocopia del codice fiscale del richiedente;
□	fotocopia  del conto  corrente  bancario  o  postale  o  della  carta  prepagata  con il codice IBAN  esclusivamente
      intestato a nome del  richiedente;

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\\Server\servizio_amministrativo\00000 SIDDI MARCO AMMINISTRAZIONE\DIRITTO ALLO STUDIO 2021\ASSEGNI STUDIO 2021-2022\ASS. ST. 21-22 ATTO INDIRIZZO\PUBBLICAZIONE\Istanza-Dich.  A.S. 21-22.rtf